人社部和专家释疑医保未规定住院费和天数限制

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住院超过15天不能享受医疗保险吗？男性员工不必支付生育保险？人力资源和社会保障部和专家解释了疑问-

医疗保险不规定住院费用和住院天数

12个地区实行职工生育保险和基本医疗保险试点已经一年多了。一段时间以来，网上关于医疗保险和生育保险的文章不断在一些网络平台上传播，引起了公众的讨论。“医疗保险规定住院时间不得超过15天”“就医前去社区医院，否则不予报销”“无子女的男女职工无需缴纳生育保险”……这些说法是否符合国家政策，存在哪些误解？记者采访了人力资源和社会保障部相关负责人、专家学者，分析了医疗保险和生育保险的相关政策。

先去社区医院，然后转到医院报销，医疗保险规定住院不能超过15天？

答复:基层首诊不是强制性的，没有住院费用或医疗保险天数

“基层的首次诊断不是强制性的。病人可自由选择医疗保险指定的医疗机构就医，无需任何转诊手续。”中国社会科学院人口与劳动经济研究所社会保障研究室主任陈秋林表示，基层首诊和双向转诊主要是通过报销杠杆实现的。初级诊断和治疗的报销比例高于大型医院，以鼓励和引导患者进行初级诊断，实现分级诊断和治疗，但初级诊断和治疗不是强制性的。

"医疗保险政策从未规定被保险人住院费用的限额."陈秋林说:“卫生部门已经评估了医疗机构的平均费用，并对平均住院日做出了规定；医疗保险部门控制医疗机构的医疗费用总额。有些疾病实行单病种限价，相应的疾病不能超过一定的限额。然而，这些是为医疗机构，这是完全控制，而不是为个别病人。即使医院超出医疗保险限额，被保险人也不得支付医疗费用。”

网上有句话:“医疗保险住院天数是有限制的，15天住院是铁律。”对此，陈秋林表示，“医疗机构有一个平均住院日的评估，而有限的住院日并不是针对单个病人的。事实上，有些病人住院时间太长了。为了缩短平均住院时间，各医院将要求病人出院，然后再住院。但是，医疗保险部没有这方面的规定。”

医疗保险余额结算3个月，个人账户中的钱可以自由使用？

回复:个人医疗保险账户不结算，但支付范围有限，不能兑现

中国社会科学院经济研究所公共经济学研究室主任王镇介绍，以职工医疗保险为例，实行统筹和个人账户制度，连续缴费一定年限(一般为25年，也可为20年或15年)后，退休后可以享受免缴费待遇。终止支付3个月后，需要重新计算整体账户计算的连续支付期，并结清原支付期。然而，在一些地区，也允许在退休时偿还，以实现连续支付期。"个人账户里的钱是你自己的，不会被清算."

“对于城乡居民医疗保险，实行现收现付制，没有个人账户，所以没有明确的表述。”王镇说，在一些地区，在一定期限的缴费被切断后(时间因地而异)，他们将不再享受待遇，也不能报销，但只要他们在下个月再次缴费，他们就可以享受待遇。

医疗保险卡的个人账户属于个人，但其资金构成除个人缴费外还包括统筹基金部分，因此应严格按照个人账户的支付范围使用，不得随意套现或互换项目。个人账户只能用于医疗目的。陈秋林说，一些省市已经在医疗保险账户中实现了家庭救助，只为直系亲属和配偶支付配偶、子女和父母的医疗保险，不能随意将信用卡借给他人。

在许多地方，产假增加了，雇员的生育津贴也相应增加了？

答复:目前，国家对生育奖励假和津贴没有统一的规定

“生育保险的福利包括报销医疗费用，如住院和分娩期间发生的分娩费用，以及女雇员在产假期间的生育津贴。”王镇说，用人单位参加生育保险后，女职工在单位生育期间的医疗费用和产假期间的工资不需要由单位承担，而是由生育保险基金支付。

人力资源和社会保障部医疗保险司相关负责人表示，“生育津贴是生育保险福利的一部分，按照员工所在单位的月平均工资除以30天，再乘以产假天数支付。各地实际情况不同，申报生育保险的期限也不同，从3个月、6个月到1年不等。一般要求在规定的期限内提出申请。部分地区实行生育保险和职工基本医疗保险相结合的试点，加强生育和医疗保险基金管理，扩大覆盖面。合并实施后，生育保险待遇保持不变。”

该负责人表示，根据法律法规，有孩子的夫妇可以因延长产假而获得奖励或其他福利。由于各地的实际情况不同，对产假的奖励没有统一的规定。新增生育奖励假纳入生育津贴支付范围，其工资由生育保险基金按生育津贴支付标准支付。但是，全国有七八个省市没有延长产假或增加产妇津贴。

不再有孩子的男职工和女职工不需要缴纳生育保险？

答复:生育保险是强制性的，雇主必须为所有雇员付费

一些公众和企业经营者认为，“男性员工没有孩子，所以生育保险与男性员工无关。”“生育保险只在分娩时有用，如果你停止分娩，你就不能支付。”。

对此，王镇表示，生育保险是法定的社会保险和强制参与。与生育保险相对应的风险是企业聘用女职工的风险，应该是企业的风险，而不是职工的风险。生育保险只要求企业支付。无论用人单位是否有女职工，无论女职工是否处于生育期，用人单位都应当为其职工参加生育保险。生育保险的缴费全部由单位承担，个人不需要缴费。因此，即使一个单位是男性雇员，也应该参加生育保险；女职工不再生育的，所在单位应当继续参加生育保险。(记者王君平)

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