“新医改”带来新机遇 商业健康险如何发力

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随着国家医疗保障制度改革的加快和国民收入及社会财富的快速增长，商业健康保险迎来了重要的发展机遇，为多层次医疗保障体系建设服务的能力不断增强。要增强商业保险服务的“新医改”能力，必须从政策层面、医疗卫生机构层面和保险业层面进行升级和完善。保险业应全面提高专业管理能力、承保能力和健康管理服务能力，以满足人们多样化的健康保险需求，更好地服务健康中国战略。

中国共产党第十九次全国代表大会报告提出了“健康中国”的战略。面对新时期医疗保险制度建设的新要求，商业健康保险应如何发挥其优势？在由中国保险协会主办、中国医师协会协办、中国保险网络大学和今日保险联合主办的“第195届中国保险讲堂暨中国健康保险与健康产业发展论坛”上，中国保监会相关部门领导、健康与健康委员会及健康保险行业专家就加强商业保险“新医改”服务能力，促进健康保险与健康产业与新时代深度融合进行了广泛讨论。

商业保险完成短板服务“健康中国”

数据显示，目前中国有149家健康保险公司，有4283种产品在出售。根据2012年至2017年保费收入38%的五年复合增长率，预计到2020年健康保险市场规模将超过1万亿元。

“商业健康保险作为保护人民的健康力量，是弥补社会发展不足、完善社会保障体系的重要制度安排，将对建设‘健康中国’产生重要影响。”PICC健康总裁宋福兴表示，近年来，中国健康保险取得了快速发展，呈现出跨境融合、服务边界拓展的新征程，主要体现在:业务范围，从传统的商业健康保险到政府委托业务、商业健康保险业务和健康管理保险；服务模式，从单一的健康保险产品到“健康保障+健康管理”的综合解决方案；医疗行业的职能已经从单一的医疗费用补偿转变为参与社会治理体系建设、提高国民健康水平等新的领域。同时，他认为，要想在商业健康保险中发挥更大的作用，就必须进一步深化供给方结构改革，提升三大功能和服务。

“对于医疗改革来说，无论是基本医疗保险还是商业保险，都很难解决中国人看病贵的问题，所以两者的结合非常重要。”国家卫生计生委体制改革司司长、国务院医改办公室专职副主任梁万年从医疗改革的角度提出，商业健康保险可以着眼于建设高质量、高效率的医疗卫生服务体系，考虑如何满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生服务需求，构建延伸型医疗卫生服务体系。

论坛同时发布的《中国商业健康保险研究与政策建议报告》也指出，要增强商业保险服务的“新医改”能力，必须从政策层面、医疗卫生机构层面和保险业层面进行改进和完善。

三个方面不足以制约健康保险的发展

虽然我国商业健康保险市场发展迅速，潜力巨大，但为了更好地服务“新医改”，商业健康保险的发展仍面临许多问题，仍有许多工作要做。

中国保险协会会长朱金元表示，随着基因诊断、大数据、云计算等技术的快速发展，商业健康保险将迎来重要的发展机遇，为多层次医疗保障体系建设服务的能力将不断增强。但与此同时，保险行业应该明白，健康保险的发展仍然存在许多问题。总体而言，可概括为三个方面:发展水平低、医疗费用控制能力弱、卫生管理服务发展不足。总的来说，机遇和挑战并存。我希望行业能够迎接挑战，更好地为“健康中国”战略服务。

“商业健康保险占个人保险费收入的16%，商业健康保险支出占总健康支出的2.5%”，这是当前商业健康保险发展不足的真实写照。在这种情况下，如何实现政府和市场管理的分离？如何打破垄断，实现良性竞争，真正造福人民？国务院发展研究中心金融与保险研究所副所长朱认为，随着人口老龄化，商业健康保险在面临寿险行业大转型的情况下，无法跟上人口结构的变化。当中国的社会医疗保险仍然主要依靠国家支持的时候，这是一种落后的时代。

对此，朱表示，科技不仅仅是一个渠道的改变，更是一场保险的创造。更重要的是，它充分授权商业健康保险的所有环节，并促进专业化。只有专业化才能挖掘理论上对医疗保健的巨大需求。随着中国人口老龄化和疾病谱的变化，要求将疾病和健康管理结合起来。

提高专业管理能力

目前，中国商业保险公司全面参与全民健康保险体系建设，在促进医疗保障扩大、提高标准、控制费用等方面发挥了积极作用，并与政府合作构建了“基本医疗+大病+补充+医疗救助+长期护理保险+健康管理”的多层次保障链。

数据显示，2017年，中国保险业承接政府委托保险业务不足，约为780亿元，同比增长30%。其中，大病保险仅388.6亿元，同比增长16.7%；委托业务227亿元，同比增长70%。截至目前，政府委托的保障人民健康业务已覆盖24个省(自治区、直辖市)的150个地级市，累计承保人数超过7亿，累计赔付金额超过260亿元。

“寻找保险是社会医疗保障体系的有机组成部分。虽然它现在是一种“补充”，但它的作用必须发挥好。”东南大学公共卫生学院医疗保险系系主任指出，在未来医疗体制改革的发展趋势下，商业保险应从几个方面引起重视:一是从保险回归姓“保”的角度，如何做好整个市场风险和政策风险的管理。第二，保证功能发挥到什么程度。保险精算和计算计划的制定必须反映政府委托业务的专业化特征。第三，我们必须遵守保险规则。第四，要遵守市场规则，如果偏离了保险规则，保险就难以发展。

面对新时期医疗保险制度建设的新要求，宋福星认为，商业健康保险需要重点关注以下几个方面:一是积极应对人口老龄化问题，构建适合中国国情的长期护理保险运行体系；二是服务国家扶贫战略，大力实施卫生扶贫工程；三是激活医疗保险个人账户存储资金，发挥互助作用，扩大保险效率；第四，加强科技赋权，打造专业化、智能化装卸服务平台。