罗湖医院集团医改经验全省推广 医保基金总额预付

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[摘要]有必要推广罗湖医院集团以“壮大基层，促进健康”为医疗联合体运营核心目标，以医疗保险统筹基金预付款为主要利益导向机制，以家庭医生为居民健康“把关人”的经验。

10月14日，广东省人民政府办公厅发布了《关于深化医药卫生体制改革近期重点任务的通知》(以下简称《通知》)，明确了近期50项重点任务。

其中，在医疗保险支付改革方面，《通知》要求全面推行按病种付费，各级按病种付费的病种不低于1000种，有条件的地区可在此基础上进一步扩大病种范围。

《通知》还明确提出，要推广罗湖医院集团以“壮大基层，促进健康”为医疗联合体运作核心目标，以医疗保险基金预付款为主要利益导向机制，以家庭医生为居民健康“把关人”的经验。在2018年年底之前，至少有一个县(市、区)将被选为试点，在每个地级市上市。

“中国医疗协会内部整合面临的最大问题是，不同级别的医院属于不同的政府机构，其资金来源不同，难以实现实质性整合。”中欧国际工商学院健康管理与政策中心主任蔡江南向《时代周刊》记者指出。

深圳市卫生计生委医改办公室主任李闯告诉《时代周刊》记者，罗湖医院集团的做法是保障健康，整合区域内独立的医疗机构，形成服务社区、责任社区、利益社区和管理社区。

总额管理和分数支付

在深圳罗湖区东门商业步行街的入口处，行人被编织在一起，街道上的树木把树枝伸向街道的中心。在车流和人流的交汇处，一些人匆匆走进街道入口处罗湖医院集团东门的社区卫生中心。在这座7层楼的大楼里，有30多名医生和13个医生工作室。这些医疗队不仅来自罗湖医院集团，还来自辖区内的市级医院。

“我们将罗湖区原有的五家医疗机构整合为一家罗湖医院集团，通过集团化实现资源的优化配置，同时集中力量加强基层。”深圳市卫生计生委医改办公室主任李闯告诉《时代周刊》记者。

在罗湖医院集团的运营中，医疗保险基金总额预付是主要的利益导向机制，实行“总额管理、盈余留存、合理超支分摊”，促使集团积极控制医疗服务成本，提高医疗服务质量，降低医疗费用。这也是《通知》要求在全省推广的经验。

“本来，医疗保险基金必须在看到疾病后支付。现在，如果你不去看医生，并做好确保被保险人健康的工作，你将支付医疗机构。这改变了医疗保险基金的支付方式，可以减少过度医疗，使人民(603883，诊断单位)生活更健康。”李闯告诉时代周刊记者。

李闯说，例如，罗湖区有50万参保人员，他们去年在医疗保险上花费了1亿元。根据去年的缴费水平和今年全市医疗保险基金支出的增长情况，今年将对50万参保人员实行总额约1.1亿元的管理目标。

在医疗保险总额管理制度下，实行按病种付费的办法。与原来的服务项目支付相比，这是一种套餐支付方式。“每种疾病的价值都有一个预先的标准，医疗服务提供者的收入应该根据工作量来计算。你做的工作越多，你的每一分钱就越少，因为总数是固定的，从而实现了完全控制。”蔡江南说:“原来，如果医疗队为一个项目收费，就会鼓励医疗队做更多的项目。现在打包付钱，住在医院里，付一笔钱，医疗方就会有控制费用的动机。”

在按病种付费的机制下，每种疾病都要预先设定一定的报销金额，这样既节省了医院自身的成本，又超出了医院的成本。医生在诊断和治疗过程中为病人省钱，却为医院赚钱。在这种绩效考核和利益传递机制下，过去普遍存在的过度诊断和治疗，已经成为理性的诊断和治疗。

“在这种情况下，可能只需支付总额中的9000万元，剩下的2000万元将拨给初级医疗组。”李闯强调。他认为，这种由基层医疗团体建立居民健康和医疗保险费用双重把关的制度，促进了健康和健康发展模式从“以治病为中心”向“以健康为中心”和“以医院为中心”向“以基层为重点”的转变。

医学协会和分级诊断与治疗

2015年8月，深圳以罗湖区为试点，启动了基层医疗集团改革试点。到目前为止，该市已经建立了12个初级医疗小组。这些基层医疗团体由三级综合医院牵头，以多个社会卫生中心和其他医疗卫生机构为成员单位，实现医院与社会卫生中心的上下联动和一体化运作。

罗湖模式通过改革医疗保险支付方式，建立了以利益为导向的机制，引导基层医疗团体形成了“强基层、促健康”的机制。与此同时，通过财政补贴、医疗保险支付、医疗费用和医生工资等改革措施，医疗卫生工作的重心也在下移，资源在下沉，加快推进“基层首诊、双向转诊、快速分流治疗、自上而下联动”的分级诊疗服务体系。

事实上，早在2009年，江苏省镇江市就尝试过类似罗湖模式的改革，但以失败告终。根据李闯的分析，其失败的原因是没有改变医疗保险支付的核心问题，没有解决医疗卫生工作重心转移和医疗卫生资源流失的问题。

“最重要的是如何购买医疗保险服务？我们买的是健康，而不是我们看到多少疾病。这是核心问题，不同于其他任何地方。”李闯强调。在他看来，基层医疗组的目标是“加强基层，促进健康”，解决80%以上的医疗卫生问题，而市级医院和区级医院则侧重于疑难杂症、人员培训和科技研究，并有自己明确的职能定位。

"社区里有小病，大病进了医院."李闯表示，这是罗湖医学会的建设目标，也是推进我国分级诊疗体系建设的目标。因此，深圳市采取的措施是鼓励门诊到社区卫生服务中心就诊，每次到社区卫生服务中心就诊补贴40元。但是，当医疗保险患者在社会医疗中心看病时，70%的费用由个人医疗保险账户支付，其余30%由财政统筹基金支付。

当患者到社区卫生中心就诊，遇到疑难疾病或急需住院治疗时，大型医院的专科诊疗人数和床位优先安排给社区卫生中心。社会卫生中心根据患者的病情进行预约转诊，实现了社会卫生中心与医院之间的双向转诊，也使得大型医院的专科数量资源更加符合患者的需求。

医疗改革专家、原广东省卫生计生委巡视员廖新波告诉《时代周刊》记者，要推进分级诊疗体系建设，就要重视医生的价值。在医疗协会中，无论是在大医院还是在社会医疗中心，他们都获得相同的工资和待遇，从而吸引高质量的医疗资源流向基层。“有必要改变病人的观念。不是所有的疾病都需要去大医院。”他补充说，“让病人跟随医生而不是医院，避免医疗协会的内部资源被抽到大医院。”

此外，当务之急是不再根据医院级别来设定医疗技术的进入门槛，并将一些医疗技术下放到基层。廖新波认为，只有当医生“动起来”，推动多点实践，进一步下沉医疗技术，医疗卫生工作的重心才能真正下移，医疗卫生资源才能下沉。

“纵观世界各国，初级卫生保健依赖于医生的私人诊所，依赖于系统和完善的医生培训系统。”蔡江南认为，如果基层医生的能力和积极性得不到解决，正规的医学会就无法保证分级诊疗的效果。